ヒヤリ・ハット8万件に迫る‐疑義照会関連が6割超に

報告件数、過去最多を更新

日本医療機能評価機構は9月30日、2018年の薬局ヒヤリ・ハット事例をまとめた集計結果を公表した。

昨年の薬局におけるヒヤリ・ハット事例の報告件数7万9973件と8万件に迫った。

そのうち、医療機関で発生した処方の誤りを薬局で発見した疑義照会関連の事例が、前年から約4万8800件と大幅増の5万1030件となった。

いずれも過去最多で、同機構は「2018年度の調剤報酬改定で、施設基準として医療安全の取り組み実績を求める地域支援体制加算の新設などが報告件数の大幅増に影響した」との見方を示している。

18年に同事業に参加した薬局数は3万3083軒(前年比2万1683軒増)、報告件数は7万9973件(同7万3889件増)だった。

報告されたヒヤリ・ハット事例を見ると、調剤関連が前年から2万4892件増の2万8715件(報告件数全体の35.9%)だった。

内訳は、薬剤取り違えが6342件、数量間違いが6124件、規格・剤形間違いが6024件の順に多かった。

調剤関連事例の発生要因は、「確認を怠った」が2万5413件、「勤務状況が繁忙だった」が1万0031件、「医薬品」が4568件の順だった。

一方、疑義照会関連は5万1030件(63.8%)で、前年から4万8796件増加し、全体に占める割合も36.7%から大幅に伸びた。

ヒヤリ・ハット事例

調剤に関するヒヤリ・ハット事例

<名称類似による薬剤取り違え>

事例の内容
ベポタスチンベシル酸塩錠10mg「タナベ」 2錠 1日2回朝夕食後42日分が処方されたが、ベタヒスチンメシル酸塩錠6mg「日医工」を調剤し交付した。

背景・要因
薬剤の名称が類似しているため、発売当初から薬局内で注意喚起していた。当日は、1日の疲れが出てくる夕方の時間帯に多くの患者が来局し、複雑な内容の処方が多かったため、注意力が散漫になっていた。

改善策
調剤棚に目立つように注意喚起の表示を行った。鑑査をしっかり行う。

<不適切な一包化調剤>

事例の内容
普段より一包化調剤を行っている患者に、スローケー錠600mgが28日分追加処方された。定期薬と一緒に一包化調剤して、薬剤を交付した。2週間後に、患者から一包化調剤された薬剤が水っぽくなっていると電話があった。

スローケー錠600mgの添付文書を確認したところ、「吸湿性が極めて高いので、アルミピロー開封後は湿気を避けて保存のこと」「PTPシートから取り出して調剤しないこと」と記載があった。スローケー錠600mgの一包化調剤は避けるべきであった。

背景・要因
スローケー錠600mgの吸湿性に関する知識が不足していた。当薬局では、スローケー錠600mgの一包化調剤を行ってきたが、溶解したという報告を受けたことがなかったため、一包化調剤しても問題ないと考えていた。

改善策
スローケー錠600mgはPTPシートのまま調剤を行う。電子薬歴に、「スローケー錠600mgは一包化不可」のコメントを入力する。

疑義照会および処方提案に関する事例

<疑義照会>

事例の内容
前立腺肥大症の患者にフスコデ配合錠が処方された。フスコデ配合錠に含まれるクロルフェニラミンマレイン酸塩には抗コリン作用があり、フスコデ配合錠は前立腺肥大等下部尿路に閉塞性疾患のある患者には禁忌であるため、疑義照会したところ、薬剤が削除となった。

背景・要因
患者は、前立腺肥大症の治療を行っている病院とは違う病院を受診した。その際に、現病歴の確認が十分に行われなかったと思われる。

改善策
前立腺肥大症の患者の電子薬歴には、「抗コリン作用のある薬剤に注意!」と記載する。

<処方提案>

事例の内容
4歳の小児に、イナビル吸入粉末剤20mgが処方された。薬剤交付時、患者にイナビル吸入粉末剤20mgの吸入確認用の笛を使用してもらったところ、音が出るまで吸入することができなかったため、吸入粉末剤の使用は難しいと判断し、 処方医に連絡した。処方変更を提案したところ、タミフルドライシロップ3%に変更となった。

背景・要因
処方医は小児科医ではなかった。吸入可能な年齢の判断が難しかったと思われる。

改善策
処方された薬剤と患者の家族から聞き取った情報を照らし合わせ、年齢に適した薬剤(剤形)であるか確認を行う。患者にとって、より適した薬剤(剤形)があると判断した場合は、処方医に処方提案をしていく。

一般用医薬品等の販売に関する事例

<不適切な販売の回避>

事例の内容
50歳代男性が、リアップX5プラスローションを購入したいと来局した。現在服用している薬剤を確認すると、内科から処方されたメルカゾール錠5mgを服用していることがわかった。

甲状腺機能亢進症の方が使用する場合は医師へ相談してからのほうが良いと考え、内科の処方医にリアップX5プラスローションの使用について確認するよう伝え、今回は販売を見送った。

背景・要因
皮膚科医からの勧めであったが、リアップX5プラスローションのセルフチェックシートを確認したところ、甲状腺機能障害の診断を受けている場合は使用する前に医師にご相談くださいと記載があったため、内科医の判断を確認した後に販売することとした。

改善策
第一類医薬品を販売する際は、今後も必ずフローチャート等を確認してから販売を行う。

大幅増の原因について

同機構は、疑義照会関連が大幅に増加した理由として、薬剤師の安全に対する意識が高まっていること18年度調剤報酬改定での地域支援体制加算の新設などを挙げている。

疑義照会に関する項目では、仮に変更前の処方の通りに服用した場合、患者に健康被害があったと推測される事例が3万6872件(72.3%)、患者に健康被害が生じなかったが医師の意図した薬効が得られなかったと推測される事例が1万4158件(27.7%)だった。

変更内容については、薬剤変更が1万6811件、薬剤削除が1万6192件、用量変更が7823件の順だった。

疑義照会関連事例の発生要因は、「ヒューマンファクター」が1万5316件、「その他」が1万1461件、「確認を怠った」が8861件だった。

調剤関連事例で報告された医療用医薬品は、「アムロジピン錠、同OD錠」771回、「ロキソプロフェンナトリウムテープ」432回、「ロスバスタチン錠、同OD錠」356件の順に多かった。

PP転職編集部より

昨年のヒヤリ・ハット報告件数について、薬局における事例、医療機関で発生した処方の誤りを薬局で発見した疑義照会関連の事例、ともに過去最多を記録しました。

その要因として、日本医療機能評価機構は、2018年の調剤報酬改定により、施設基準として医療安全の取り組み実績を求める地域支援体制加算の新設などが、報告件数の大幅増に影響しているとの見方をしています。

健康サポート薬局としての機能が拡大している昨今、過度な業務負担でヒヤリ・ハットが起きないよう、管理者側も配慮が必要となるでしょう。